佛山市高明基业冷轧钢板有限公司“7·22”生产安全事故调查报告
来源:高明区安全监管局发布时间:2016-08-15
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佛山市高明基业冷轧钢板有限公司“7·22生产安全事故调查报告 

                                                              

  2016722,佛山市高明基业冷轧钢板有限公司彩涂车间发生1起生产安全事故,造成1人死亡。 

  根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,高明区政府成立了由高明区安监局、高明公安分局、高明区监察局、高明区人资社保局、高明区总工会、杨和镇政府等有关领导和人员组成的“7·22”事故调查组,并邀请了高明区检察院派人参与事故调查。调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘查、调查取证,分析研究,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和事故责任,并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及防范整改措施。 

  一、事故单位基本情况  

  佛山市高明基业冷轧钢板有限公司(以下简称基业冷轧钢板有限公司)持有《营业执照》,注册号:440600400004054;地址:佛山市高明区沧江工业园杨和工业区;类型:有限责任公司(台港澳与境内合资);法定代表人:曾兆基;注册资本:壹仟万美元;成立日期:2005110日;经营范围:生产、加工、销售各类冷热轧钢板、不锈钢板和金属制品;钢板的酸洗及电化着色。 

  梁仕武,男,基业冷轧钢板有限公司总经理、主要负责人。 

  二、事故发生经过和事故救援情况 

  (一)事故发生经过 

  2016722下午1725分许,基业冷轧钢板有限公司彩涂车间涂覆工区志杰,进入底涂机底部更换托盘防水纸,区志杰手部被运转的钢带与支撑辊夹住拖(转)动,造成区志杰身体被支撑辊、涂辊夹住受伤,现场工人马上停机组织救援,将区志杰送往明城华立医院抢救,经抢救无效死亡。 

  (二)事故应急救援情况 

  事故发生后,基业冷轧钢板有限公司工人马上停机组织救援,并报120110。高明区安监局、高明公安分局以及杨和镇政府等部门有关领导和人员迅速赶赴现场开展救援、现场处置工作,设置警戒带划设警戒区,保护事故现场,迅速对事故现场进行了勘验、检查,收集证据等事故调查工作。 

  (三)事故现场勘查情况 

  1.发生事故的彩涂车间生产线呈南北方面布置,有开卷、水洗、活套、碱洗、精涂、底涂、冷却、固化、覆膜、收卷等工序;彩涂生产线上有钢带和布带,生产线上布带长60米。2.事故发生位置位于初涂室的底涂机。3.初涂室长15.5米,宽6.1米;初涂室门口张贴了安全操作规程;初涂室内1#精涂机(面涂机)旁边有个急停开关,底涂机附近未设置急停开关。4.底涂机南侧、北侧、东侧各放有一个二级的移动式钢结构梯台,底涂机南侧(死者进入底涂机部位)未设置“禁止进入”等安全警示标志,也没有设置防护栏。5.底涂机长4米,宽2米,事故发生时底涂机运行速度为10/分;事故发生具体位置在底涂机支撑辊、涂布辊(应急救援时已拆除)之间,辊与涂布辊之间原间距0.18米,支撑辊直径0.75米,涂布辊直径0.2米,支撑辊没有电机驱动;涂布辊下方有个托盘,托盘长1.85米、宽1.13米,托盘两侧各利用3组半圆形凹槽与圆柱钢条进行定位(固定)。6.底涂机南侧下方有个转向辊,转向辊东侧内部设备间隙宽0.6米、高0.8米(死者进入设备路径)。转向辊上的钢卷与设备内边缘间距为0.46米。7.涂布机支撑辊顶部钢板可见卷曲状。 

  三、事故人员伤亡和直接经济损失  

  (一)事故造成的人员伤亡情况 

  事故造成1人死亡,死者区志杰,男,汉族,19岁,高明人。 

  (二)事故造成的直接经济损失情况 

  经统计,事故直接经济损失约65万元。 

  四、事故发生的原因和事故性质  

  (一)事故发生的原因 

  .直接原因 

  基业冷轧钢板有限公司彩涂车间底涂机急停开关设置不合理 ,底涂机南侧未设置安全警示标志,工人区志杰违反安全操作规程,在未停机情况下进入底涂机设备内进行清洁作业(换纸),区志杰手部被运转的钢带与支撑辊夹住拖(转)动,致使区志杰身体被支撑辊、涂辊夹住受伤,是此次事故发生的直接原因。 

  .间接原因 

  1)基业冷轧钢板有限公司安全生产主体责任落实不到位,换纸操作工序设计不安全,安全生产事故隐患排查治理、安全生产教育培训以及事故应急演练工作不到位。 

  2)梁仕武,作为基业冷轧钢板有限公司主要负责人,未健全安全生产责任制,未按要求督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。 

  3)唐雪兵,作为基业冷轧钢板有限公司彩涂车间厂长,未认真履行安全生产管理职责,现场生产组织管理不到位,缺乏对现场生产、清洁工作的统一协调、管理 

  4)当班班长何锦胜对现场生产、清洁组织管理不到位。 

  (二)事故性质 

  根据调查认定,基业冷轧钢板有限公司“7·22”生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。 

  五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议  

  (一)建议免于追究责任人员 

  1.员工区志杰安全意识淡薄,违反安全操作规程,在未停机情况下进入底涂机设备内进行清洁作业(换纸),导致事故发生,对事故发生负有责任。因其在事故中死亡,建议免于追究其责任。 

  (二)建议给予行政处罚的单位和个人 

  1.基业冷轧钢板有限公司未认真落实安全生产主体责任,对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。 

  2.梁仕武,作为基业冷轧钢板有限公司总经理、主要负责人,未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有责任。建议高明区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。 

  (三)其它处理建议 

  1.唐雪兵,作为基业冷轧钢板有限公司彩涂车间厂长,未认真履行安全生产管理职责,对事故发生负有责任。建议基业冷轧钢板有限公司依照本单位有关规章制度给予处理。 

  2.何锦胜,作为基业冷轧钢板有限公司彩涂车间班长,未认真履行工作职责,对事故发生负有责任。建议基业冷轧钢板有限公司依照本单位有关规章制度给予处理。 

  六、事故防范和整改措施 

  为了认真吸取事故教训,贯彻落实“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,防止类似事故的发生,落实事故“四不放过”原则,提出以下防范和整改措施: 

  (一)深刻吸取事故教训,开展事故警示教育 

  杨和镇、各企业要深刻吸取“7.22”事故教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。在冶金有色行业深入开展“7.22”事故警示教育,通过剖析典型案例和身边事故,进一步总结经验教训,提高宣传教育和培训效果,切实强化全体职工的安全生产意识。 

  (二)开展专项检查,防范机械伤害事故 

  要按照《佛山市安全生产委员会办公室关于加强机械伤害事故防范工作的通知》(佛安办〔201684)、《高明区安委办关于印发机械伤害事故防范工作专项治理行动实施方案的通知》要求,开展防范机械伤害事故专项整治,督促企业落实安全生产主体责任,改善安全生产条件,提升本质安全,防范和减少机械伤害事故发生,促进全区安全生产形势持续稳定好转。 

  (三)落实企业安全生产主体责任,提高安全管理水平 

  要建立健全安全生产责任制,明确各岗位责任范围、考核标准等内容,加强对安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全责任制落实。开展防范机械伤害专项检查,重点检查机械转动啮合部位安全防护情况,排查治理事故隐患,并向从业人员通报隐患排查治理情况。加强安全生产检查,及时制止员工违规违章行为。根据生产经营单位事故应急救援预案,开展综合演练、专项演练,切实提高从业人员事故应急处置能力。切实加强从业人员安全生产教育和培训,提高从业人员安全意识。